Viernes 2  noviembre 2012

Hoy quisiera hablar sobre la mala técnica  en cuanto a la punción arterial; en las tres semanas que llevo de prácticas, se han realizado gran cantidad de punciones arteriales.

 La toma de muestra de sangre arterial es muy frecuente en el servicio de urgencias por  la gran cantidad de ingreso de pacientes con insuficiencia respiratoria. La canalización  de la arteria por excelencia es la radial, es de fácil acceso, se comprime muy bien luego de la toma al ser superficial, y el territorio que irriga lo hace junto a otra arteria, en caso de trombosis existe circulación colateral. Aun así, todo este tiempo que llevo, ningún personal sanitario ha realizado el test de Allen para valorar si las arterias cubital y radial son permeables. Se utiliza para comprobar la circulación colateral, antes de realizar la punción arterial. Según varios trabajos, la circulación colateral es defectuosa entre un 4-20%.

“Esta prueba fue descripta por Allen en 1929, para diagnosticar oclusiones arteriales de ambas manos simultáneamente. En los 50 fue modificada para valorar la circulación de una mano en forma selectiva. Lo que se realiza hoy en día es el test de Allen modificado.”

-El test tiene muchas revisiones, donde se discute su utilidad y el tiempo para que sea normal (algunos toman como normal menor a 5 seg, dudoso entre 5 a 9 seg, negativo más de 10 seg). Este test es operador dependiente, si se ocluye débilmente dará positivo, si se hiperextiende la muñeca del paciente dará negativo. Es muy dificultoso evaluar en paciente obeso, edematoso, quemados, ictéricos, añosos.  No se puede realizar cuando el paciente no puede colaborar.

Pero no debemos olvidar que si lo realizamos disminuimos el riesgo de complicación y estamos realizando una buena labor  de enfermería. Se puede realizar con un saturómetro, que sería lo más recomendado.

Según los protocolos de actuación el no realizar en test se basa en los siguientes casos

       Paciente no cooperador o inconsciente

      Paciente en shock, insuficiencia circulatoria severa.

      Ictericia, palidez.

      Quemaduras de las muñecas o palmas.

Pero hasta en los casos donde el paciente no corre riesgo vital no se realiza, además de ello hay una falta de cuidados enfermeros tras la punción arterial.

En todas las punciones arteriales el procedimiento es el siguiente, localizar el pulso arterial, puncionar, extraer muestra de sangre arterial, y presionar la herida con celulosa y esparadrapo.

En ninguno de los casos se realiza test de Allen, ni indicaciones de cuidados post – punción.

Esta mala praxis puede llevar a las siguientes consecuencias:

      Isquemia distal por reducción del flujo arterial, al no comprobar la la correcta circulación colateral previa punción.

      Al no ofertar cuidados de calidad enfermera, pueden derivar en un aumento de riesgo de complicaciones tales como, hematomas, la embolia aérea y el trauma.

Para minimizar los riesgos, aparte de una técnica de punción correcta, es conveniente verificar con anterioridad el estado de la circulación colateral mediante el procedimiento de Allen, técnica sencilla y fácil  y realizada en un tiempo corto, así realizaremos una buena práctica clínica.

Recordatorio:

Se solicita al paciente que empuñe con fuerza su mano, para vaciar la sangre del territorio capilar de la mano. Luego el operador comprime las arterias radial y cubital, evitando la llegada de sangre a la mano. Inmediatamente se solicita al paciente que abra su mano, lo que revela la palma de la mano pálida, por la isquemia. Finalmente, el operador suelta la presión sobre la arteria cubital, lo que devuelve el color rosado a la palma de la mano, si esa arteria está permeable.

Debemos tener en cuenta también lo importante de la práctica enfermera:

• Educación sanitaria:

      Indicar al paciente que avise si: Nota hormigueo, frialdad o sensación de acorchamiento en el miembro puncionado. Sangra por la zona de punción.

• Cuidados posteriores

Vigilar la posible aparición de complicaciones:

       Reacciones vaso-vagales.

       Dolor en la zona de punción.

       Síntomas de lesión del nervio adyacente.

      Hematoma o Isquemia distal.

Consejos para:

      Para evitar los hematomas, debe ejercerse presión en el sitio de la punción por lo menos durante un minuto.

      La embolia aérea se produce por mala técnica e implica la inyección de aire al territorio arterial, lo que puede causar isquemia en los territorios distales.

      El trauma también se produce por mala técnica y puede causar espasmo e incluso trombosis arterial, con la consecuente isquemia distal.